Caso del Dr. Alejandro Nogueira #XCQEHCBX

Esta nariz es engañosa porque a primera vista o para el ojo profano se podría decir que hay una giba larga que necesita ser eliminada para que la punta de la nariz y el rádix formasen una línea de perfil recta; eso sería un dramático error de juicio, ya que al hacerlo la pirámide nasal apenas existiría y la nariz terminaría plana y completamente asiática; además una nariz tan pequeña no encajaría en absoluto con el ancho esqueleto craneofacial de la cara de esta paciente, los pómulos grandes, la frente, etc.

El verdadero exceso de giba era mínimo, pero estaba virtualmente agravado debido a las características asiáticas de la paciente visibles en su pequeña punta; la punta nasal era corta, afilada, no estaba bien proyectada y, como ocurre en la mayoría de las narices hispanas y andinas, también estaba mal soportada debido a la ausencia parcial de un muy corto septum caudal.

Dicho septum caudal corto también hizo el ángulo nasolabial demasiado amplio y la punta rotada hacia arriba, más un síndrome de nariz corta.

No estamos hablando de una punta levemente o moderadamente corta, es una cuestión de una gran cantidad de milímetros que la punta tendría que alargarse y bastantes en alargar la nariz lo que equivale a desrotar y bajar la punta; lo anterior se relaciona con otro problema peculiar, la paciente padecía el síndrome de columela corta, esto significa que la piel de la columela tenía un déficit masivo y no permitía el grado de alargamiento de la punta que se requería para restablecer las proporciones faciales normales; esta es la razón por la que se tuvo que hacer un colgajo de alargamiento de columela en lugar de la incisión de abordaje abierto tradicional, de modo que un aporte de longitud cutánea hiciese viable el alargamiento del esqueleto que en consecuencia se planeó; nótese la incisión columelar atípica para el colgajo de piel de avance, que reclutó la piel desde las fosas nasales hacia la línea media.

Para resumir, tenemos un síndrome de nariz corta, un síndrome de punta corta, un síndrome de columela corta y una giba aparentemente grande y larga que en realidad es muy corta y delgada; pero había más problemas.

Una característica típicamente árabe es la notable inversión o concavidad de las cruras laterales de los cartílagos laterales inferiores, que era bilateral, total, simétrica y muy profunda; obsérvese cómo se colapsaban los márgenes de las narinas y la punta era excesivamente afilada debido a este hecho.

Debido a la punta corta y al septum caudal corto, había una suprapunta hundida que requería una elevación con injerto; en realidad este caso podría ser considerado también como una deformidad de nariz a tensión, debido a tener un exceso relativo de estructuras piramidales y un déficit de la punta y partes blandas, lo cual en realidad era un déficit masivo de la parte inferior de la nariz y un déficit algo menor pero todavía severo de partes piramidales, con sólo un sutil exceso real dorsal.

Como características menores hay que mencionar la ligera y atípica concavidad de los cartílagos laterales superiores o triangulares y el pinzamiento del supratip.

Por último pero no por ello menos importante, la giba dorsal y el dorso sin giba tenían una configuración romboidal, que requirió la resección paramedial de la sincondrosis inferior y la sinostosis superior entre la pared nasal y el septum nasal respectivamente blando y duro.

Todos los problemas anteriores no son atípicos o extraños en sí mismos, en realidad todos ellos son muy típicos de diferentes etnicidades; lo que es una rareza real y un reto técnico es afrontarlos todos juntos en la misma nariz.

Considerando que la nariz era desproporcionadamente pequeña en grado masivo si se considera dentro de la cara de esta paciente en particular, el plan quirúrgico fue una rinoplastia aumentativa completa en todas las áreas, excepto en dos; las únicas partes reducidas fueron la giba real surgida después del aumento nasal y el amplio rombo dorsal que requirió estrechamiento como se mencionó anteriormente.

La rinoplastia aumentativa integral comenzó obteniendo la máxima disponibilidad de las conchas auriculares donantes, que afortunadamente tenían cartílagos lo suficientemente grandes y gruesos para tal fin, por lo tanto evitaron el uso de cartílago de las costillas.

Una vez que se realizó el trabajo dorsal y las obligatorias osteotomías comenzó la fase de injertos, aplicando injertos sobre el esqueleto natural existente que se usó como plataforma subyacente; se aplicaron un par de injertos montados sobre las cruras laterales originales y en términos prácticos se reemplazó su efecto estético, se aumentaron las alas, se corrigió la concavidad de la crura lateral y se trató el colapso del borde de narinas.

Se aplicó un injerto en suprapunta para corregir la bóveda intermedia hundida; luego se aplicó un injerto de punta aumentativo y altamente personalizado encima de los domos de la punta original, muy finamente conformado y tallado en rejilla en su superficie exterior para lograr un efecto redondeado; un injerto superpuesto columellar hizo el efecto de extensión caudal de manera indirecta y proporcionó la reducción del ángulo nasolabial.

La delgada piel dorsal permitía múltiples transparencias del heterogéneo trabajo dorsal, ya que cada parte dorsal había recibido una técnica diferente debido a que estaba caracterizada por diferentes problemas, por lo que se decidió aplicar un injerto de fascia temporal superficial en todo el dorso y las paredes nasales, desde la raíz hasta la suprapunta, con el fin de proporcionar el camuflaje adecuado; esta fue una solución exitosa tal como se puede observar en el liso contorno postoperatorio; este injerto de fascia temporal también permitió corregir y esconder la concavidad de los cartílagos laterales superiores y de la cámara intermedia pinzada.

Las rinoplastias aumentativas son mucho más difíciles, desafiantes y complejas que las de reducción; si el paciente tiene características mixtas y atípicas esto se eleva a un nivel superior; esta paciente disfruta ahora de una nariz más grande, proporcionada y adecuada dentro de sus rasgos faciales ahora equilibrados.