Caso del Dr. Alejandro Nogueira #QGKQCAFM

Los problemas más notables son la falta del dorso, la pirámide nasal apenas existe debido al desarrollo mínimo de los huesos nasales y de los cartílagos superiores laterales o triangulares, el dorso o caballete es plano, paralelo al maxilar y requiere un grado de aumento masivo, si no reconstrucción total; sin embargo la nariz no es tan ancha como parece, sino solo un mero efecto óptico debido al dorso plano, redondeado, ancho e indefinido, que es otro de los principales problemas en este caso; los restos de la pirámide nasal son cortos, por lo que la nariz necesita alargarse también; la punta nasal está colapsada, indefinida y aplanada debido a los cartílagos laterales inferiores débiles, poco soportadores, poco desarrollados y delgados; la punta tiene la almohadilla fibrograsa típica tan grande presente en las narices africanas, lo que lleva a una hipertrofia bulbosa; también hay un soporte pobre, lo que hace que la nariz de alguna manera se vea afectada funcionalmente en su válvula nasal pero no estéticamente debido a la gruesa capa de piel; por último, pero no menos importante, los problemas en las fosas nasales, que tienen al mismo tiempo grandes prominencias alares, esto es un ala grande, y grandes vestíbulos o bases de fosas nasales, y en este caso particular un exceso de revestimiento interno que produce crestas visibles.

Los casos de sangre mixta pueden estar sujetos a enfoques más o menos conservadores, pero las narices africanas con todas las características requieren del cirujano no solo conciencia de la dura prueba a la que se enfrenta sino también una profunda comprensión de las peculiaridades anatómicas subyacentes a su forma y las habilidades técnicas de muy alto nivel en paralelo a los recursos artísticos necesarios para un resultado exitoso, haciendo que estas rinoplastias sean totalmente un mundo aparte de las caucásicas u otras etnicidades; las única etnicidad que comparte característica con las narices africanas son las asiáticas.

Este caso africano completo fue simple y literalmente reconstruido, añadiendo una nueva capa de esqueleto superpuesto sobre el preexistente, utilizando la nariz original como pilares o plataforma para soportar el nuevo esqueleto agregado encima de ella; después de un acceso abierto se eliminó completa y meticulosamente la gran almohadilla fibrograsa que cubría los domos de la punta, la suprapunta y el ala; luego se prepararon los lechos receptores para los nuevos injertos nasales superpuestos en dorso, punta, alas y columela.

Teniendo en cuenta la gran cantidad, tamaño y grosor de los injertos de cartílago requeridos, los pabellones auriculares o el septum se descartaron como sitios donantes; se decidió preoperatoriamente acceder a los cartílagos costales a través de una incisión debajo de la mama derecha, tomando los núcleos cartilaginosos, no la corteza, de los arcos de las costillas séptima y sexta; del material cartilaginoso tomado se tallaron, se personalizaron y se probaron exhaustivamente cuatro elementos de diseño libre hasta que se evaluó el cumplimiento perfecto; el primero fue un dorso completamente nuevo, lo suficientemente grueso como para elevar el puente ausente congénitamente y con gran cuidado de obtener un nuevo perfil recto y liso y una superficie inferior cóncava perfectamente tallada para adaptarse al dorso preexistente en estabilidad, dicho elemento recibió una forma biselada en su extremo superior para encajar en el surco frontonasal y en el extremo inferior se talló un saliente rectangular para que pudiera actuar como injerto dorsocolumelar por medio de encaje en el segundo elemento que sigue; un injerto en bloque de punta y columela extendido que también funcionó como injerto de extensión septal caudal, con una ranura tallada en la cara posterior para permitir que el septum caudal original encajara en él y un marco rectangular ahuecado en su parte superior para alojar la punta rectangular del injerto dorsal y así lograr la estabilidad estructural; finalmente los otros dos elementos fueron unas nuevas cruras laterales para proporcionar el soporte alar necesario, firmemente suturadas u orientadas caudalmente; el paciente solicitó un efecto de rotura de suprapunta y se diseñó intencionalmente al hacer coincidir los injertos de dorsal y de columela punta; el paciente solicitó expresamente una nariz no muy afilada, por lo que se construyó una punta algo ancha durante su redefinición.

Una vez que se confirmó la estabilidad estructural la última etapa fue el cierre de la cubierta cutánea y la evaluación del exceso final de la piel alar y de narinas; se realizó una triple eliminación de piel mediante una escisión en cuña de la base alar y el vestíbulo de las narinas, más una resección vertical interna del borde alar.

Es muy importante señalar que estas narices africanas necesitan tanto un aumento masivo en algunas áreas como el puente o un aumento en la proyección de la punta nasal, además de una reducción agresiva en otras como el tamaño de la punta, la prominencia alar y el ancho del vestíbulo de las narinas.

Otro punto notable es cómo un cartílago costal bien elegido no se curva; es bien sabido que solo el eje o centro del cartílago costal se mantiene recto, es la corteza la que se curva y debe desecharse; este caso es una buena prueba de ello, a la vez que es un buen ejemplo de lo problemáticas e imprudentes que son las prótesis nasales y la clara superioridad de los propios tejidos del paciente como material reconstructivo que, sin embargo, son más exigentes técnicamente para los cirujanos debido a su extracción y tallado, esto explica por qué es muy poco común encontrar cirujanos capacitados y que cumplan con el estado de la técnica más avanzada capaces de manejar estos casos difíciles.

Es difícil de creer que el resultado final sea técnicamente factible, sin embargo este caso es la prueba perfecta de que cuando las habilidades son altas, la paciencia es inmensa y la creatividad se junta con una comprensión anatómica profunda es posible llevar adelante rinoplastias étnicas africanas exitosas aun proporcionando resultados muy naturales, personalizaciones para satisfacer las preferencias del paciente, feminización y un increíble equilibrio facial con preservación de la etnicidad, a diferencia de los enfoques mínimamente invasivos, conservadores y temerosos que, en estos casos extremadamente complejos, conducen a lo grotesco, artificial, étnicamente incompatible, insuficiente o excesivo, resultados siempre decepcionantes y normalmente antiestéticos; las narices africanas y de etnicidades similares necesitan un manejo técnico retador que sólo es realizable por los cirujanos más talentosos en rinoplastia estructural de máximo nivel.

Nota: los pacientes con piel oscura o negra son genéticamente propensos a desarrollar cicatrices hipertróficas o queloides, de mala calidad en general y más visibles que la media; a pesar de que existen tratamientos para controlar este problema y paliarlo, no hay forma de prever o prevenir su aparición, siendo a veces es un precio o riesgo que los pacientes bien conscientemente toman para alcanzar sus sueños de modificación anatómica.