Caso del Dr. Alejandro Nogueira #MWN2Q7N7

Tal combinación de características étnicas de Oriente Medio y las deformidades postraumáticas hicieron de este caso un reto de muy alta dificultad.

Es cuestión de un juicio estético altamente experimentado lo que determina cuál es el nivel correcto de un dorso; tal decisión debe tener en cuenta el nivel de la punta, el nivel del hueso frontal, el balance del perfil facial general y el tamaño nasal final deseado o planificado.

El mismo perfil perfecto y recto se puede establecer a diferentes niveles o alturas, siempre y cuando el rádix, el dorso óseo, la bóveda intermedia cartilaginosa, la suprapunta y la punta estén en la alineación correcta; decidir cuál es la línea de alineación adecuada es importante en muchos casos, pero en aquellos como el que se muestra aquí es extremadamente difícil de evaluar y mucho más de ejecutar técnicamente.

Después de una reflexión exhaustiva se consideró, evidente por el resultado final, necesario aplicar el principio de los dos ascensores, uno ascendente y el otro descendente de forma que se encuentran en el nivel correcto.

Por un lado hay una giba excesiva en el dorso superior, formado por huesos nasales sobre dimensionados que se agravaron por las múltiples fracturas ocurridas que condujeron al engrosamiento del hueso; por otro lado hay un perfil hundido en el cuarto inferior del dorso o suprapunta, causada por múltiples aplastamientos del septum caudal de soporte que se ha colapsado; finalmente, la punta, en este caso específico, se consideró de soporte y proyección deficitarias y demasiado plana e indefinida, teniendo en cuenta el equilibrio facial masculino de este paciente.

Dicho esto, el neo nivel correcto para el perfil dorsal está en algún lugar entre la giba ósea y la suprapunta hundida; establecer el nivel correcto en la giba ósea daría lugar a un perfil recto mediante la elevación masiva de la parte hundida y el alargamiento significativo de la punta, sin embargo, esto implicaría una nariz de excesivo tamaño; colocar el dorso correcto en la suprapunta hundida obligaría a realizar una reducción agresiva ahuecando los huesos nasales y desproyectar la punta, terminando en una nariz desproporcionadamente pequeña y plana, como algunas etnicidades; la nariz de este paciente necesitaba ambos, bajar los tres cuartos superiores del dorso y levantar el cuarto inferior, con incremento adicional en la longitud de la punta para equilibrarla con el dorso.

Se aplicó un complejo procedimiento de rinoplastia de revisión a través de un abordaje abierto, caracterizado por una etapa inicial de desbridamiento o limpieza quirúrgica de la masiva fibrosis postraumática, un primer paso esencial en todos y cada uno de los procedimientos de rinoplastia secundaria de revisión, el cual permite evaluar el daño, identificar las estructuras viables y las que no lo son y planificar la estrategia quirúrgica.

La siguiente etapa consistió en un estrechamiento del dorso mediante resección paramedial con bisturí de la sincondrosis de la bóveda intermedia y una resección con escoplo de la sinostosis del dorso óseo; las osteotomías subsiguientes permitieron el cierre del techo y el estrechamiento efectivo final de la nariz en el dorso y en la base de la pirámide, incluyendo una muy exitosa medialización para corregir la desviación nasal.

El trabajo de la punta comenzó con la resección cefálica del gran exceso étnico de las cruras laterales de los cartílagos alares, asociado con recorte axial de la longitud de las cruras laterales para desproyectar asimétricamente y rotar hacia arriba la punta; los domos recibieron una plastia de tallado y sutura transfixiante para hacerlas más afiladas y mejor proyectadas; siendo el septum caudal inesperadamente firme y de buena longitud, este fue usado para realizar una maniobra de lengüeta en la ranura mediante el asegurado de las cruras mediales sobre esa parte del septum, creando así un nuevo ángulo nasolabial horizontal, logrando una rotación superior de la punta y trabajando también como tutor columelar para proporcionar un soporte adecuado a la punta y para evitar lsua tendencia al colapso.

Finalmente se tomó injerto de cartílago de la concha auricular y se talló con dos objetivos; por un lado se aplicó un injerto personalizado para elevar la depresión postraumática de la suprapunta, y por otro lado la parte más difícil del procedimiento, que consistió en tallar y aplicar con gran refinamiento un injerto de punta personalizado, tallado en cuadrícula en su superficie exterior para lograr la curvatura óptima y biselado en los bordes para evitar su visibilidad; en términos literales, la punta de la nariz visible en este caso es el resultado de una construcción completamente hecha a mano.

Al ser la piel dorsal de la nariz gruesa se evitó el uso de injertos de fascia temporal para camuflar el doble trabajo dorsal, rebajado más injertos; el resultado final es simplemente como se ve en las imágenes, un nivel dorsal perfectamente equilibrado, recto, no demasiado alto y no demasiado bajo, con un buen soporte de la punta y que cumple con los objetivos del paciente.