Caso del Dr. Alejandro Nogueira #HAKRJQEX

Los principales problemas y desafíos de esta difícil rinoplastia revisión de resultados comienzan con una deformidad explícita en techo abierto, notable como pocos otros casos debido a la transparencia dorsal, formando una combinación típica de amplia brecha entre los huesos nasales, crestas visibles en sus lados, dorso plano que es también pobremente definido o nada definido; esto fue causado por no realizar las osteotomías requeridas que son obligatorias después de la eliminación de la giba, lo que conduce, en este caso, a una tétrada de deformidades típica completamente desarrollada.

Al igual que una cascada de reacción en cadena, todos y cada uno de los escenarios de rinoplastia de revisión de resultados por no realizar osteotomías competentes, una maniobra tan importante, conducen a una tétrada de problemas asociados en un grado mayor o menor según la calidad de los tejidos nasales, que son deformidad de techo abierto, una pirámide nasal ancha con base también ancha, la deformidad en V invertida y una bóveda intermedia pinzada.

La pared nasal está formada por una parte superior rígida y sólida compuesta por los huesos nasales, más una parte inferior formada por los cartílagos laterales superiores que son blandos; en ausencia de osteotomías competentes o fracturas hacia adentro de los huesos nasales después de rebajar la giba, realizar resecciones óseas paramediales o ambas, las paredes óseas permanecen en su posición dejando un espacio entre ellas en el dorso, que es el llamado techo abierto, siendo su cierre realizado por las osteotomías antes mencionadas; tal separación entre los huesos conduce a un dorso plano, ancho o cuadrado, sin una definición adecuada y crestas laterales visibles, cuanto mayor o más baja sea la resección de la giba, más indefinido y ancho es el dorso y más abierto se vuelve el techo.

Como puede parecer evidente, no realizar osteotomías conduce a una base nasal ancha y una pirámide también ancha o, si se trata de un fallo asimétrico, una pirámide torcida o asimétrica.

Como consecuencia de las osteotomías ausentes, cuando el cirujano, de forma inadvertida respecto a sus acciones, empuja las paredes laterales de la pirámide hacia la línea media, las paredes cartilaginosas formadas por los cartílagos laterales superiores se inclinan medialmente debido a la bisagra natural que tienen en su plataforma maxilar, mientras que los huesos nasales de la pared ósea permanecen solidarios al maxilar y aguantan firmes en su lugar, por lo tanto debido a este cierre desigual de las paredes nasales los cartílagos laterales superiores de la pirámide inferior se disocian y dislocan respecto de los huesos nasales de la pirámide superior llevando a una V invertida visible, siendo esa cresta en V los bordes inferiores de los huesos nasales y el espacio entre ellos y los cartílagos laterales superiores dislocados interiormente que se separan de aquellos.

El fenómeno anteriormente descrito permite el cierre del techo abierto solo en la parte inferior y blanda, no en la superior dura donde permanece la deformidad en techo abierto, y entre las dos mitades, dura y blanda, de la pirámide se crea una cresta de separación entre huesos y cartílagos, sin embargo, los cartílagos laterales superiores no solo se inclinan hacia el septum cartilaginoso de la línea media sino que también colapsan más abajo del nivel del dorso y pinzan la bóveda intermedia porque no reciben el soporte de los huesos nasales normalmente solidarios y terminan en caída libre solo soportados por la débil mucosa del revestimiento de la vía aérea, siendo esa bóveda intermedia pinzada una deformidad visible y en muchos casos también un deterioro funcional de la respiración.

En un escenario ideal, debería existir un desplazamiento en bloque de las paredes de la pirámide nasal hacia la línea media para prevenir la tétrada de deformidades, y para este objetivo las osteotomías de fractura hacia adentro son esenciales para permitir que los huesos nasales floten libremente en paralelo y sin sincronía con el cartílagos laterales superiores, sin ninguna disociación y por lo tanto sin ningún tipo de deformidad, logrando el cierre total del techo y una buena estabilidad de la pirámide, con o sin otras maniobras adicionales en indicaciones seleccionadas.

Una maniobra de tan suma importancia como las osteotomías de huesos nasales es muy básica y simple, de baja dificultad, es muy difícil de entender y aún más difícil de justificar por qué algunos cirujanos aún no la ejecutan cuando, en toda la literatura médica, se considera obligatoria siempre que se cree una brecha dorsal en la pirámide nasal; desde la invención de la técnica básica de rinoplastia y los instrumentos quirúrgicos específicos para su ejecución por el Dr. Joseph y sus discípulos en la primera década del siglo XX, los cirujanos saben que las osteotomías son imprescindibles, a pesar de que su realización produce hinchazón y hematomas en los pacientes y requiere entrenamiento quirúrgico específico y buenas habilidades para evitar accidentes; los cirujanos se enfrentan a y asumen riesgos para lograr rinoplastias seguras y exitosas, ese es su trabajo; quien no se sienta preparado para realizar osteotomías en narices no debe realizar ni una sola rinoplastia en su carrera.

El tratamiento de la tétrada de deformidades debido a osteotomías ausentes o incompetentes comienza con algo tan obvio y fácil como realizar osteotomías adecuadas y competentes, ya que esto se cerrará el techo abierto, redefinirá el dorso, lo estrechará, eliminará las crestas y se estrecharán la base nasal y la pirámide; para corregir los cartílagos laterales superiores colapsados, la deformidad en V invertida y la bóveda intermedia pinzada existen dos opciones; siempre que sea posible, una sutura directa de los cartílagos laterales superiores al septum cartilaginoso puede ser suficiente en casos no mutilados que no se hayan pinzado demasiado y que no hayan recibido la deformidad hace mucho tiempo; de lo contrario se usarán los injertos espaciadores o ensanchadores, bien planificados, muy delgados para evitar los dorsos gruesos y se suturarán en su lugar para evitar su migración, desplazamiento o visibilidad; si la piel es muy delgada y permite la visibilidad del trabajo realizado en el dorso se debe utilizar un injerto de fascia temporal para camuflar el dorso y hacerlo lucir regular y liso.

Este caso es un paradigma de todo lo anterior, la tétrada completa de deformidades en cascada debido a una causa tan evitable como la falta de realización de osteotomías de los huesos nasales después de eliminar la giba dorsal.

Hay otros tres problemas visualmente evidentes en esta nariz más otro que, como se mencionó al principio, es indetectable externamente, pero se descubrió durante la visualización quirúrgica directa; otra perfecta razón por la que el acceso de abordaje abierto es absolutamente obligatorio en las rinoplastias de revisión de resultados.

Esta nariz recibió resección total o subtotal y daño de las cruras laterales de los cartílagos alares, de los domos de la punta y un pinzamiento de la nariz y la válvula nasal; este es el diagnóstico externo por la apariencia típica y obviamente pinzada de la punta, la punta con irregularidades y la forma de punta demasiado afilada; intraoperatoriamente este diagnóstico fue confirmado y ampliado, ya que ambos domos de punta habían sido mutilados, seccionados y las cruras laterales subtotalmente extirpadas y los restos dañados más allá de toda posibilidad de reparación; todo esto conlleva una verdadera amortización de la punta, columela y alas, que requirieron una reconstrucción total con elementos artesanales hechos de nuevo.

También externamente visible y palpable había un injerto tutor excesivamente grande, demasiado largo y sobresaliente entre las cruras mediales de la columela, que probablemente no estaba indicado inicialmente o, en caso de que lo hubiera estado, su calibración fue deficiente; este injerto tutor producía un clic audible cuando la paciente hablaba o masticaba, algo muy molesto, y condujo a una nariz de Pinocho debido a la proyección excesiva de la punta; intraoperatoriamente se confirmó este problema.

De alguna manera se puede ver claramente que la punta está hacia sobre rotada con un excesivo ángulo nasolabial o ángulo entre la columela y el plano horizontal que cruza el labio superior; los bordes de la narina estaban totalmente colapsados ​​y sin soporte; probablemente debido al daño a las cruras laterales.

Finalmente, un problema no previsible y preoperatoriamente indetectable fue que el dorso blando, esto significa la mitad inferior, estaba excesivamente extirpado con una deformidad en silla de montar de la nariz; sin embargo, esta pérdida hueca de sustancia no era visible externamente porque el dorso ausente estaba reemplazado y el perfil estaba sostenido por una masa de tejido fibrótico; esta fibrosis tiene, necesariamente, que eliminarse en todas y cada una de las rinoplastias de revisión de resultados, por lo que en reto de inesperada complejidad se tuvo que añadir al plan quirúrgico la corrección de una deformidad en silla de montar de la nariz; problema adicional, el cartílago septal no estaba disponible para la toma de injertos, ya que se tocó previamente para construir el injerto tutor.

Después de un completo desbridamiento o eliminación de fibrosis y estructuras no viables, se usaron ambas conchas auriculares como sitio donante para los injertos requeridos en este caso; después de acortar el excesivo tutor columelar, se usó injerto extendido completo de punta y columela con tallado meticuloso para reconstruir la punta, bajar el ángulo nasolabial, desrotar la punta y dar forma a los nuevos domos de punta deseadas; se colocaron dos nuevas cruras laterales hechas a mano y se reposicionaron para proporcionar soporte a las alas, los bordes de las narinas y la válvula nasal, también para corregir el pinzamiento; dos injertos espaciadores o ensanchadores fueron suturados entre los cartílagos laterales superiores y el septum blando para tratar el pinzamiento de la bóveda intermedia y las deformidades en V invertida; por supuesto, se aplicaron osteotomías completas y apropiadas; finalmente, un injerto dorsal superpuesto fue tallado y colocado con suturas para restablecer el nivel del dorso correcto y que estaba hundido debido a una resección excesiva.

El resultado final brillante y natural permite la restauración completa de una nariz armoniosa y femenina, sin evidencia ni rastro de ninguna de las deformidades iniciales, sin signos sospechosos de haber sido sometida a dos rinoplastias previas y con una nariz de forma y tamaño adecuados, funcional, soportada y bien equilibrada.