La complejidad de la nariz proviene de la asociación de un escenario de nariz a tensión, un septum corto, una punta rotada hacia arriba, corta y mal soportada y un cierto grado de etnicidad judía o al menos un rasgo visible como una deformidad de pico de loro debido a prominencia de suprapunta debido a un dorso excesivamente divergente.
Es cuestión de un juicio estético altamente experimentado lo que determina cuál es el nivel correcto de un dorso; tal decisión debe tener en cuenta el nivel de la punta, el nivel del hueso frontal, el balance del perfil facial general y el tamaño nasal final deseado o planificado.
El mismo perfil perfecto y recto se puede establecer a diferentes niveles o alturas, siempre y cuando el rádix, el dorso óseo, la bóveda intermedia cartilaginosa, la suprapunta y la punta estén en la alineación correcta; decidir cuál es la línea de alineación adecuada es importante en muchos casos, pero en aquellos como el que se muestra aquí es extremadamente difícil de evaluar y mucho más de ejecutar técnicamente.
Después de una reflexión exhaustiva acerca de las proporciones faciales y el equilibrio facial se consideró, evidente por el resultado final, necesario aplicar el principio de los dos ascensores, uno ascendente y el otro descendente de forma que se encuentran en el nivel correcto.
Por un lado hay un dorso excesivo y alto sin giba con un pico en el dorso inferior, formado por un septum caudal y cartílagos laterales superiores sobre dimensionados; por otro lado hay una punta corta e infraproyectada que se agrava por un septum corto y por la nariz a tensión debido al déficit de piel en el tercio inferior de la nariz.
Dicho esto, el neo nivel correcto para el perfil dorsal está en algún lugar entre el dorso sin giba y divergente actual y la punta hundida o corta; establecer el nivel correcto en la prominencia de la suprapunta daría lugar a un perfil recto mediante el alargamiento masivo de la punta que terminaría en un deformidad tipo Pinocho y una nariz de cerdito, además conllevaría una nariz sobre dimensionada; colocar el dorso correcto en la punta corta e infraproyectada obligaría a realizar una reducción agresiva ahuecando el dorso y la suprapunta, terminando en una nariz desproporcionadamente pequeña, hundida y plana, como algunas etnicidades; la nariz de este paciente necesitaba ambos, bajar la parte inferior del dorso y levantar o reproyectar la punta, con un cambio asociado en el ángulo entre el dorso y el maxilar de forma que sea un dorso menos divergente.
El procedimiento comenzó con la toma de un injerto septal profundo para proceder a un alargamiento septal tipo uno a uno, que se usó como pilar o soporte para realizar alargamiento completo de la nariz, fijación de lengüeta en la ranura de las cruras mediales y reproyección de la punta al nivel deseado.
Luego el dorso fue rebajado conservando su recta línea preoperatoria, pero cuidadosamente planificado para que su ángulo desde el maxilar se redujera a los grados correctos, corrigiendo así el exceso caudal del tabique y los cartílagos laterales superiores que subyacían a la prominencia de pico de loro de la suprapunta; el ancho dorso requirió la resección paramedial de los huesos nasales y las osteotomías posteriores para cerrar el techo.
Finalmente se diseñó un injerto de punta personalizado a partir de una toma de cartílago de concha auricular, de modo que la nueva punta se define y se reubica, creando un efecto de ruptura de supratip suave y sutil.
Respecto al mentón se consideró bueno en altura y en ancho, por lo que solo se pretendió proyección anterior mediante una genioplastia de deslizamiento básica para avanzar el mentón central.
El resultado final muestra una cara totalmente nueva con una mejora impresionante en el equilibrio facial y una corrección total de los problemas objetivados preoperatoriamente.
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