Es cuestión de un juicio estético altamente experimentado lo que determina cuál es el nivel correcto de un dorso; tal decisión debe tener en cuenta el nivel de la punta, el nivel del hueso frontal, el balance del perfil facial general y el tamaño nasal final deseado o planificado.
El mismo perfil perfecto y recto se puede establecer a diferentes niveles o alturas, siempre y cuando el rádix, el dorso óseo, la bóveda intermedia cartilaginosa, la suprapunta y la punta estén en la alineación correcta; decidir cuál es la línea de alineación adecuada es importante en muchos casos, pero en aquellos como el que se muestra aquí es extremadamente difícil de evaluar y mucho más de ejecutar técnicamente.
Después de una reflexión exhaustiva se consideró, evidente por el resultado final, necesario aplicar el principio de los dos ascensores, uno ascendente y el otro descendente de forma que se encuentran en el nivel correcto.
Por un lado hay una giba excesiva en el dorso superior, formado por huesos nasales sobre dimensionados que se agravaron por las múltiples fracturas ocurridas que condujeron al engrosamiento del hueso; por otro lado hay un perfil hundido o una deformidad de la nariz en silla de montar en la mitad inferior del dorso o bóveda intermedia, causada por múltiples aplastamientos del septum caudal de soporte que se ha colapsado; finalmente, la punta, en este caso específico, se consideró óptima en su proyección, teniendo en cuenta el equilibrio facial muy masculino de este paciente.
Dicho esto, el neo nivel correcto para el perfil dorsal está en algún lugar entre la giba ósea y la bóveda intermedia hundida; establecer el nivel correcto en la giba ósea daría lugar a un perfil recto mediante la elevación masiva de la parte hundida y el alargamiento significativo de la punta, sin embargo, esto implicaría una nariz de excesivo tamaño; colocar el dorso correcto en la bóveda intermedia hundida obligaría a realizar una reducción agresiva ahuecando los huesos nasales y desproyectar la punta, terminando en una nariz desproporcionadamente pequeña y plana, como algunas etnicidades; la nariz de este paciente necesitaba ambos, bajar la parte superior del dorso y levantar la parte inferior, sin cambios en la longitud de la punta.
Se aplicó un complejo procedimiento de rinoplastia de revisión para rebajar la giba ósea y aplicar un injerto de cartílago superpuesto de doble capa para levantar la bóveda intermedia hundida, añadiendo un injerto tutor de columela para evitar la tendencia al colapso de la punta; se realizó una ligera reducción de tamaño de la punta.
Al no buscar al paciente otros refinamientos específicos, sino corregir su dorso postraumático en forma de escalón, el procedimiento no incluyó otras técnicas interesantes de alta nivel de rinoplastia estructural con el fin de lograr un resultado más ambicioso; al ser la piel dorsal de la nariz gruesa se evitó el uso de injertos de fascia temporal para camuflar el doble trabajo dorsal, rebajado más injertos; el resultado final es simplemente como se ve en las imágenes, un nivel dorsal perfectamente equilibrado, recto, no demasiado alto y no demasiado bajo, con un buen soporte de la punta y que cumple con los objetivos del paciente.
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