Caso del Dr. Alejandro Nogueira #BMKNJEM4

Para tales fines el plan reconstructivo comenzó con una disección muy meticulosa y difícil para levantar la cubierta de la piel nasal sin dañarla, realizando un desbridamiento completo de toda la fibrosis masiva y exuberante, una capsulectomía completa y una explantación de la prótesis dorsal de silicona, liberada de la adherencias de la piel y de la perforación y extrusión cutánea que era inminente; el septum caudal se preparó como soporte estructural de injertos y se evaluaron los requisitos para el aporte de cartílagos de soporte de esqueleto.

Se tomaron injertos de ambas conchas auriculares y del cartílago de la costilla también se tomó de forma necesaria. Es notable cómo las orejas no experimentaron ninguna modificación de forma, y ??mucho menos deformidad de ningún tipo, después de que se realizó la extracción máxima disponible en ellas; esto es una prueba de buena técnica y muestra a la oreja como un sitio donante excelente, en contraposición a los casos comunes de orejas dañadas que se pueden encontrar online, en las cuales las orejas se deformaron después de una mala técnica de extracción que no respetaba los marcos anatómicos. Otro punto notable es cómo un cartílago costal bien elegido no se curva; es bien sabido que solo el eje o centro del cartílago costal se mantiene recto, es la corteza la que se curva y debe desecharse; este caso es una buena prueba de ello, a la vez que es un buen ejemplo de lo problemáticas e imprudentes que son las prótesis nasales y la clara superioridad de los propios tejidos del paciente como material reconstructivo que, sin embargo, son más exigentes técnicamente para los cirujanos debido a su extracción y tallado, esto explica por qué es muy poco común encontrar cirujanos capacitados y que cumplan con el estado de la técnica más avanzada capaces de manejar estos casos difíciles.

Un par de injertos de extensión septal caudal fuertes y gruesos fueron montados como injertos septocolumelares en forma de L y utilizando el principio de lengüeta en la ranura con otro injerto de costilla gruesa columelar vertical y tutor de punta, que era el pilar o andamio principal para alargar, aumentar, reproyectar y bajar la nariz.

La punta reconstruida fue ensamblada encima de y usando los injertos de costilla septocolumelares en forma de L, ya que los cartílagos alares y columelares originales se consideraron inservibles o irreparables; por lo tanto el cartílago de la oreja se talló y personalizó libremente para crear nuevas cruras laterales, un injerto de formación de columela y un injerto de punta personalizado.

Entonces fue el momento de la reconstrucción del dorso, utilizando un injerto de cartílago costal en bloque de longitud completa desde el rádix hasta la suprapunta, reforzado en la mitad superior con una segunda capa de costilla para duplicar su grosos y crear el perfil dorsal adecuado; este injerto fue hecho a medida, biselado y finalmente fijado con suturas en su lugar.

Como etapa final se extrajo un injerto de fascia temporal superficial de la sien y se usó como camuflaje del injerto dorsal debido a las transparencias de la piel dorsal, en cierto modo delgada, y así evitar una deformidad en forma de lápida; este injerto se colocó entre la piel y el injerto dorsal de la costilla.

Como se puede ver en el resultado final la nariz pasó de ser apenas existente a una completamente nueva y en términos prácticos completamente reconstruida desde cero utilizando la creatividad, el arte y el despliegue de habilidades quirúrgicas de las técnicas de rinoplastia más avanzadas y difíciles.

En cuanto al mentón debe mencionarse que el paciente ya era portador de un implante de mentón de silicona que era insuficiente, frustrante, decepcionante e inservible; es obvio que no solo el implante de mentón no proporcionaba suficiente proyección anterior, sino que tampoco podía agregar ningún tipo de aumento de altura vertical al mentón, que era una de las necesidades más importantes de este caso de genioplastia; por lo que el procedimiento quirúrgico en el mentón comenzó mediante la realización de un desbridamiento de fibrosis, capsulectomía y explantación de la prótesis de mentón.

Luego se realizó una osteotomía oblicua siguiendo una planificación preoperatoria meticulosa para lograr una genioplastia de aumento bidimensional, mediante la inserción de un injerto óseo interposicional bastante grande tomado del hueso ilíaco de la cadera y adecuadamente esculpido para encajar con la anatomía del mentón; finalmente, el alambrado de acero permitió el ensamblaje y la fijación del rompecabezas óseo.

El mentón creció de manera masiva y creó un equilibrio facial nuevo y óptimo, estirando los tejidos blandos de la cara y el cuello, produciendo un efecto de lifting facial en las mejillas, el perfil mandibular, los tejidos periorales, el doble mentón o papada y el cuello, creando el conocido efecto de rejuvenecimiento de las genioplastias de aumento.

El resultado integral final de ambos procedimientos es, literalmente, una cara completamente nueva; este es de hecho uno de los casos más difíciles que se pueden encontrar en cirugía plástica facial.